Corte
Constitucional
Sala Quinta de
Revisión
Magistrado Ponente:
Dr. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ GALINDO
T-118 de 2000
ACCION DE TUTELA CONTRA
PARTICULARES-Procedencia
excepcional/ACCION DE TUTELA CONTRA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA-Ostensible
indefensión/COMPAÑIA DE SEGUROS Ofertas, propagandas y promociones en
salud se incorporan al contrato y obligan a la empresa/ EMPRESA DE MEDICINA
PREPAGADA-Ofertas, propaganda y promoción se incorporan al contrato y
obligan a la empresa/PRINCIPIO DE
Referencia: expediente
T-250298
Acción de tutela
instaurada por Guertty Norella
Ramirez Bernal contra “Pan American
de Colombia, Compañía de Seguros de Vida”.
Magistrado Ponente: Dr.
José Gregorio Hernández Galindo
Aprobada en Santa Fe de
Bogotá, D.C., diez (10) de febrero de dos mil (2000).
SENTENCIA
en el proceso de revisión
de los fallos adoptados por los juzgados 55 Civil Municipal y 13 Civil del
Circuito de Santa Fe de Bogotá, al decidir sobre la acción de tutela instaurada
por Guertty Norella Ramírez
Bernal contra “Pan American de Colombia, Compañía de
Seguros de Vida S.A.”.
I. ANTECEDENTES
Guertty Norella Ramírez Bernal,
actuando mediante apoderado, formuló acción de tutela contra “Pan American de Colombia, Compañía de Seguros de Vida S.A”. por violación de su derecho
constitucional a la salud en conexión con
El 20 de mayo de 1999 la accionante acudió ante el doctor Remberto
Burgos, médico neurocirujano, quien luego de un exhaustivo examen concluyó que
a la paciente debía practicársele de urgencia una cirugía de columna para evitar
el aprisionamiento de los tendones que se encuentran dentro de las vértebras,
lo que científicamente se denomina “espondiolistesis
grado II L5-S1”.
Inmediatamente y ante la
imposibilidad de caminar y subir escaleras,
Afirmó en el escrito de
tutela que las excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico
previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado por parte de
la compañía de medicina prepagada.
Solicitó que mediante la
tutela se le protegiera su derecho a la salud y se ordenara a la entidad
demandada autorizar la cirugía recomendada por los médicos especialistas, con
cargo al contrato de seguro de salud que fue contratado.
II. SENTENCIAS OBJETO
DE REVISIÓN
El Juzgado Cincuenta y
Cinco Civil Municipal de Santa Fe de Bogotá, en fallo del doce de julio de mil
novecientos noventa y nueve, resolvió tutelar los derechos a la salud y la vida
de la accionante en el entendido de que únicamente se
pueden excluir del objeto contractual aquellos padecimientos del usuario que
previa, expresa y taxativamente se hubieren señalado como preexistentes.
Para el juez, no está
demostrado que la patología que presenta la beneficiaria sea de carácter
congénito, pues según la información del expediente, los conceptos médicos no
son unánimes. Uno afirma que la paciente sufrió una caída hace tres meses; otro
que el dolor lumbar tiene aproximadamente medio año de evolución, mientras que
finalmente otro afirma que el trauma tiene 20 días.
Concluye el juzgado
afirmando que es infundado el argumento de la aseguradora en cuanto a la
preexistencia pues, además, no existe prueba que demuestre que al momento de la
vinculación contractual se hubiese pactado de manera expresa la exclusión del
plan de alguna enfermedad que padeciera
La tutela fue concedida
como mecanismo transitorio.
La decisión judicial fue
impugnada por la empresa demandada, la cual argumentó que no se trataba de un
contrato de medicina prepagada sino de un seguro por cuya virtud la compañía
convino reembolsar al asegurado los gastos que, con
fines terapéuticos, se hubiesen efectuado para el tratamiento de las enfermedades
o lesiones que médicamente se determinen durante la vigencia de la póliza.
Correspondió conocer en
segunda instancia al Juzgado Trece Civil del Circuito de Santa Fe de Bogotá, el
cual, en providencia del 25 de agosto de 1999, revocó el fallo inicial. De
acuerdo con el Juzgado, la peticionaria demostró que adquirió una póliza de
seguro colectiva de gastos médicos mayores, la que tiene como objetivo el
reembolso de los gastos que con fines terapéuticos se hayan efectuado para el
tratamiento de las enfermedades o lesiones sobrevenidas dentro de la vigencia
del contrato.
Según la providencia, no
se vislumbra por parte alguna que la entidad accionada haya vulnerado derechos
fundamentales de la peticionaria, toda vez que no se comprometió a garantizar la
atención médica como tal.
En efecto, sostuvo el fallador de segundo grado, no se trata de una entidad de
tal naturaleza y menos puede aceptarse que sea ella -la compañía- la encargada
del tratamiento, ni de la asistencia médica. Es diferente el hecho de que en
virtud del contrato se pueda solicitar el pago de los dineros sufragados por el
tratamiento respectivo, pues la entidad accionada no es prestadora de servicios
de salud ni su función es la de una clínica u hospital.
III. CONSIDERACIONES DE
Y FUNDAMENTOS DE LA
DECISION
1. Acción de tutela contra
particulares
Aunque en principio la
acción de tutela ha sido instituida para buscar equilibrio a favor de los
gobernados, ante el poder de quienes ejercen autoridad pública, tanto el
artículo 86 de
En el caso que nos ocupa,
la acción de tutela se dirige contra la empresa “Pan American
de Colombia, Compañía de Seguros de Vida”, entidad de naturaleza privada que no
tiene a su cargo la prestación de ningún servicio público, ni puede decirse,
con base en las pruebas aportadas, que haya asumido una conducta que afecte a
la colectividad en la forma prevista por las disposiciones en referencia, por
lo cual cabe verificar cuál es la relación existente entre tal empresa y la accionante.
No se trata de
subordinación, en tanto que relación jurídica de dependencia, como la que
existiría si se tratara de un vínculo laboral o educativo, ya que el asunto
objeto de controversia alude a un contrato en el que se parte del supuesto del
equilibrio entre quienes lo han celebrado.
Pero, en cambio, se
muestra como ostensible la indefensión, como relación de carácter fáctico, en
cuya virtud la persona afectada no puede oponerse de manera efectiva a la
actitud de la compañía, que repercute en el perjuicio de los derechos
fundamentales invocados.
Ahora bien, al referirse a
las compañías de medicina prepagada -la demandada no lo asesta Corte ha
destacado que, si bien en principio las diferencias que con ellas surjan deben
tramitarse ante los jueces ordinarios dado su carácter contractual, cuando
están de por medio, por su propia actividad, derechos fundamentales, como la
vida o la integridad personal, cabe la acción de tutela para hacerlos respetar,
pues entonces el tipo de contrato -por su objeto- no puede mirarse bajo la
misma óptica de cualquiera otra convención. Lo mismo puede afirmarse de
compañías de seguros, como la involucrada en este proceso, en las cuales es
menester que se analice el objeto de la protección que ofrecen en caso de
siniestro. Si de él resulta que la prestación correspondiente es puramente
económica, no tendría cabida la tutela, en cuanto se dirimiría el conflicto
ante la jurisdicción ordinaria, pero si el objeto de la gestión específicamente
considerado tiene efecto en la salud y en la vida de una persona por razón de
la materia de la cobertura, puede ser viable una acción de tutela para el fin
constitucional de amparar tales derechos fundamentales.
2. Necesidad de practicar
exámenes médicos previos para poder establecer las preexistencias. Las
preexistencias deben determinarse en forma taxativa al suscribirse el
respectivo contrato. Las ofertas, propaganda y promoción de las compañías de
seguros en materia de salud, y de las empresas de medicina prepagada se
incorporan al contrato y obligan a la empresa
De conformidad con los
preceptos contenidos en la Ley 100 de 1993, así como en la jurisprudencia de
esta Corte, ha quedado claro que las EPS no pueden aplicar preexistencias a sus
afiliados. Situación diferente es la existente cuando se trata de contratos de
medicina prepagada, en los cuales se acepta la figura de las preexistencias
-afecciones o daños en la salud de los beneficiarios del respectivo contrato,
que por ser anteriores al mismo no quedan cubiertas por sus cláusulas y no se
pueden cargar a la cuenta de la compañía de medicina prepagada- aunque, con
miras a la seguridad en el ejercicio de los derechos del usuario y de la
claridad en las relaciones emanadas del convenio, no pueden oponerse al
contratante si no se han contemplado expresamente y por escrito en el contrato
desde el momento de su celebración, de lo cual se deriva que la respectiva
compañía está obligada a efectuar un examen médico a cada beneficiario, al momento
del ingreso, de modo que le permita detectar anomalías o enfermedades que no
queden cubiertas, dejando la respectiva constancia, conocida por ambas partes.
Respecto de las
preexistencias y el requisito de un examen médico previo, esta Corporación ha expresado:
“Se conoce, entonces,
como “preexistencia” la enfermedad o afección que ya venía aquejando al
paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se
incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en
razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del
contrato y, por tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos
a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia,
pueden ser demandados y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde
el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben
dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él,
sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya
sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se
encuentran amparados.
Para llegar a esa
definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes,
antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la
persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual
dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por científicos diferentes,
escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o
modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases,
determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato
en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de
manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y
afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la
entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual”.
(Cfr.
Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-533 del 15 de
octubre de 1996).
Las enfermedades o
padecimientos que tengan rango de preexistentes deben estar previstas, con la
precisión y en la oportunidad que la transcrita jurisprudencia exige, y no
pueden quedar librados a posteriores y siempre sorpresivas verificaciones
médicas de carácter retroactivo, generalmente contrarias al interés del
paciente.
Esta Sala no tiene duda
acerca de que la compañía de seguros no puede deducir a posteriori una preexistencia,
para oponerla al afiliado y negar atención, pues al hacerlo contradice el
sentido mismo de tal figura. Es previa y debe conocerse de antemano, para que
la entidad y quien con ella contrata sepan con certeza qué aspectos de la salud
de los beneficiarios no se encuentran amparados.
Pero, además, si la
compañía, en su propaganda, o al anunciar o promocionar sus servicios, o al
enviar a sus posibles clientes cotizaciones que detallan las ventajas de
contratar con ella -como acontece en este caso-, ofrece cierta cobertura, y por
esa causa una persona decide tomar la póliza, aquélla está obligada en los
términos de la oferta, que si son desconocidos, modificando sus alcances, ya en
ejercicio del contrato y causando daño o amenaza a derechos fundamentales, dan
lugar a que ante los jueces de tutela la empresa deba responder, cobijando todo
aquello que prometió a los eventuales tomadores del seguro.
En síntesis, las ofertas, propaganda
y promoción de las compañías de seguros, en materia de salud, y de las empresas
de medicina prepagada, en las cuales se prometen ciertos beneficios generales o
una determinada cobertura con el mismo carácter general, se incorporan al
contrato que se celebre y obligan a la compañía que los ofreció. Sólo este
principio salvaguarda la buena fe en la relación contractual e impide que las
personas resulten engañadas o inducidas a error al suscribir contratos de esta
naturaleza.
En el expediente obra
copia del contrato suscrito por el esposo de la accionante,
“Pan American de Colombia Compañía de Seguros de Vida S.A. que
en adelante se denominará la Compañía, de conformidad con las condiciones y
estipulaciones de esta póliza, conviene en reembolsar
al asegurado principal o por intermedio del tomador (o reembolsar
directamente a los proveedores) los gastos que con fines terapéuticos se hayan
efectuado para el tratamiento de las enfermedades o lesiones que médicamente se
determinen como sobrevenidas dentro del período de vigencia de la cobertura individual y sólo hasta la
cantidad indicada en cada uno de los renglones del cuadro de beneficios. El
seguro es de mera indemnización y nunca podrá ser ocasión de utilidad o
ganancia para los asegurados”.
En la cotización enviada
en marzo de
Es claro que, entre las
exclusiones que allí y en el contrato celebrado fueron señaladas, no se
encontraba el padecimiento ocasionado por la caída de la actora, ocurrida en su
residencia durante la vigencia del contrato.
Resulta, entonces, que,
según lo ofrecido y lo pactado, tenía ella derecho a la cobertura en cuanto a
dicho percance, y que la negativa de la compañía a reconocerlo así afecta la
salud de la paciente y pone en peligro su integridad personal.
En otro aspecto del
análisis, es necesario distinguir entre la medicina prepagada o el POS a cargo
de las EPS y un contrato de gastos médicos mayores como el que existe con la
peticionaria, pues son figuras bien distintas con alcances igualmente
diferentes. Mientras en los dos primeros casos, los de medicina prepagada y
EPS, se trata de entidades prestatarias de servicios de salud, en el caso de
los contratos de gastos médicos con una compañía de seguros no se está frente a
una entidad que tenga a su cargo la prestación de estos servicios; se trata de
una compañía de seguros con la cual se pacta un reembolso de los gastos que se
hayan efectuado para el tratamiento de enfermedades o lesiones que médicamente
se determinen, con un tope máximo de cubrimiento, que en
No obstante, para la Corte
es evidente que la oposición de preexistencias no contempladas previamente o la
elusión de la responsabilidad de la compañía en este tipo de contratos, aunque
no se traduzcan en la obligatoriedad de que ésta preste servicios clínicos,
médicos o quirúrgicos, puede llevar a efectos similares a los que se ocasionan
en contratos de medicina prepagada cuando no cubren lo que se han comprometido
a cubrir, con el consiguiente perjuicio para la salud de los contratantes, y aun
con riesgo para derechos fundamentales en conexión con ella.
Por otra parte, en el caso
que se examina, según la información suministrada, al suscribir el contrato la
peticionaria diligenció un formulario o cuestionario acerca de su estado de
salud, pero no aparece que se hubiese realizado un examen médico directo,
encaminado a determinar las enfermedades preexistentes.
Se argumenta por parte de
la Compañía aseguradora que el problema de salud que aqueja a la afiliada es
congénito y por lo tanto excluido del cubrimiento que ofrece el contrato. La
Sala encuentra que, al no realizarse el examen médico en el momento de
suscribirse el convenio y no haberse determinado con claridad las dolencias que
ya se traían, no es posible oponer como preexistencia lo que no se dejó
consignado desde el principio para evadir el cubrimiento del tratamiento
quirúrgico requerido, a lo cual se añade que la compañía anunció una cobertura
total, desde una consulta hasta una intervención quirúrgica, con un tope único
que correspondió al valor de sesenta millones de pesos. Cabe, pues, la tutela
para proteger los derechos a la salud, a la integridad personal y a la vida de
la beneficiaria.
Debe advertirse, eso sí,
que, dada la naturaleza de la sociedad demandada, su objeto y los términos
contractuales, no es posible ordenar que “Pan American”
autorice la intervención quirúrgica, pues, según lo expuesto, ella no
Esta, con base en el
dictamen médico, y bajo la responsabilidad profesional de quien la ha ordenado,
debe obtener que se le practique la cirugía, si bien bajo la seguridad de que,
a posteriori, el valor de la misma le debe ser reembolsado en desarrollo del
contrato, sin que “Pan American” pueda alegar
preexistencia alguna ni excusarse de cumplir los términos de la cobertura que
anunció.
La Sala revocará
parcialmente la sentencia de segunda instancia, en cuanto puede afectarse en
forma grave la salud de la peticionaria si se insiste en ellas.
DECISION
En mérito de lo expuesto,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR, por las razones expuestas
en esta providencia, el fallo del Juzgado Trece Civil del Circuito de Santa Fe
de Bogotá, proferido el 25 de agosto de 1999, al resolver sobre la acción de
tutela incoada por Guertty Norella
Ramírez Bernal contra la empresa “Pan American de
Colombia, Compañía de Seguros de Vida S.A.”.
Segundo.- ORDENAR a “Pan American
de Colombia, Compañía de Seguros de Vida S.A.”, que al aplicar los términos del
contrato suscrito con Guertty Norella
Ramírez, no podrá alegar preexistencias que no hubieren sido expresamente y por
escrito determinadas al momento de su suscripción, ni abstenerse de cobijar
aspectos de cobertura que resultaban de lo anunciado al contratante.
Tercero.- Por Secretaría LÍBRESE la comunicación de
que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de
JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO Magistrado Ponente
MARTHA SACHICA DE
MONCALEANO Secretaria General